委托人(患者本人): 性别 年龄
有效证件号码: 住址:
受托人: 性别 年龄 联系电话:
有效证件号码: 住址: 与患者关系: □配偶 □子女 □父母 □其他近-亲属 □同事 □朋友 □其他
本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期间,有关病情的告知以及在诊断治疗过程中需要签署的一切知情同意书,本人郑重委托由 作为我的代理人,代为行使住院期间的知情同意权利,并履行相应的签字手续,
全权代表本人签字,被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果,由患者本人承担。
患者签名: (手印) 年 月 日
受托人签名: (手印) 年 月 日
医院法人委托书 [篇2]
河南九州通医药有限公司:
根据国家食品药品监督局关于药品销售人员的监督管理的有关规定,
我单位现委托: 同志(身份证号码 联系电话 )
委托事项:负责与贵公司的药品采购、账务结算、税票等相关业务工作,并全权代表我单位签订欠款单且无须加盖我单位公章,其传真件与原件具同等法律效力。若到期不能按欠款单结算,由此而产生的违约责任由我单位承担。
采购范围还包括以下特殊药品:
第二类精神药品制剂 蛋白同化制剂、肽类激素 胰岛素
含特殊药品复方制剂 终止妊娠药品 疫苗
毒性药品 其它
(注:在内选择需委托采购的特殊药品,采购的药品不在双方依法许可的经营范围内或涂改均无效)
委托期限:从 年 月 日至 年 月 日止。
附被委托人身份证复印件:
法定代表人(签章):
法定代表人联系电话:
委托单位(公章):
授权日期: 年 月 日
医院法人委托书 [篇3]
尊敬的___自动生成患者姓名___:
感谢您选择我院,欢迎您来我院诊治,我院全体人员将竭诚为您服务。 为使您在我院的诊治工作顺利进行,现将有关事宜告知如下:
1、您在住院期间享有以下权利:疾病医疗权、病情认知权、知情同意权、个人隐私权、自费药品及自费检查项目选择权以及国家法律法规规定的所有权利,当您的合法权益受到侵犯时,请及时向我院有关部门反映。
2、您在住院治疗时应自觉履行以下义务:遵守国家法律法规的义务,遵守医院规章制度的义务,积极与医师配合治疗的义务,自觉缴纳医疗费的义务,尊重医务人员人格尊严及其劳动的义务,不侵犯医务人员的人身安全,自觉维护医院的医疗秩序的义务等。
3、医生在执业活动中享有以下权利:进行医学诊查、疾病调查、医学处置、出具相应的医学证明文件的权利,选择合理的医疗、预防、保健方案的权利。
4、您到达病区后,护士向您详细讲解病区有关情况及我院有关管理制度,请您严格遵守。
5、住院期间如有特殊治疗或特殊检查涉及到医疗文书签字问题,您的主管医生向您详细解释,请您仔细阅读有关条款并履行同意签字手续。
6、我院严禁医务人员利用职务之便,索取、非法收受患者财物或者矣取其他不正当利益。
医生签字: 年 月 日 我已仔细阅读以上条款,理解其中的含义,并承诺履行自己的义务。
患者签字: 年 月 日
医院法人委托书 [篇4]
委托人:姓名__________性别___年龄____联系电话_________________
身份证编号__________________________
受托人:姓名__________性别____年龄____联系电话_________________
身份证编号_______________________与患者关系____________
兹委托____________为我的代理人,代表我到莱州市人民医院办理下列事宜:
代理人在其权限范围内签署的一切有关文件,我均予承认,由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。
委 托 人: (签名及手印)
年 月 日
声 明
我是 的授权委托人,以上内容真实,如有虚假,我愿承担相关法律责任。
受 托 人: (签名及手印)
年 月 日
注:委托人、受托人均需提供身份证。